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“检察机关通过监督模型发现并移交了170余人骗取医保基金监督线索，帮助我们守护住了200余万元的医保基金。”近日，江苏省连云港市赣榆区医保局基金管理科科长在电话中告诉赣榆区检察院公益诉讼检察部门主任姜学厚，该局将这一做法在全市医保大会上作了经验交流。他提到的监督模型指的是医疗保险基金（外伤类）保护检察监督模型，这款模型的建立还要从赣榆区检察院办理的一起案件说起。

2022年3月，赣榆区检察院联合该区公安分局、医保局开展医保基金领域专项监督活动。在开展调查时，一条线索引起了检察官的注意。

检察官发现，居民田某医保报销信息中的入院时间为2021年1月16日，而通过调取公安机关数据，发现田某在同一日有交通事故报警记录，存在发生交通事故后走医保报销的可能。赣榆区检察院将该线索向辖区医保部门通报，建议其进行核查。相关部门最终查明，2021年1月，王某驾驶机动车撞伤田某后逃逸，到案后，王某主动坦白了自己的违法行为。虽然王某为机动车投保了商业险，但因其存在逃逸行为，保险公司不支付田某的医疗费。由于医疗费用较高，自己承担存在困难，王某便找到田某的儿子相某，提出希望走医保报销部分费用。相某也担心王某没有赔偿能力，便找到主治医生，称母亲是自己跌伤。最终，田某花费27万元医疗费，其中医保基金垫付21万元。

今年4月18日，赣榆区检察院以王某涉嫌诈骗罪向法院提起公诉，同时，考虑到相某系从犯，犯罪情节轻微且具有自首、认罪认罚等情节，检察机关对其作出相对不起诉决定。5月10日，法院以诈骗罪判处王某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金5000元。

检察机关调查发现，辖区内外伤类医保支出数额巨大，且报销流程过于简单，由患者或者近亲属自行填写外伤核查表，主治医生签字后即可报销，流程中缺少全面的信息核实与有效的监督。

针对调查中发现的问题，2022年7月，赣榆区检察院向该区医保局制发公益诉讼诉前检察建议，建议对相关涉嫌套取医保基金的问题进行调查，并完善外伤类医保基金报销审批手续，同时将涉嫌犯罪的线索及时移交公安机关。收到检察建议后，赣榆区医保局高度重视，指定专人对检察建议中提及的人员名单开展专项核查。

在医保部门落实检察建议的同时，检察机关又对外伤类医保报销数据进行系统梳理，发现这类案件主要表现为交通事故、故意伤害、工伤、判决执行后期治疗四种违规领取医保基金情形，涉及公安局、法院、人社局等多个部门。仅依靠人力监管是远远不够的，是否可以通过大数据进行筛查、比对，及时发现问题线索？

2022年7月初，赣榆区检察院检察官对外伤类案件医保报销情况开展专项调研，走访赣榆区医保局、公安分局、法院、人社局等，发现区医保部门虽然采取了多种监管措施，但由于无法全面掌握公安局、法院等部门的数据，难以实质性审查外伤类案件当事人伤情到底是自伤还是他伤、判决执行后的后期医疗费用是否已经执行到位。

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